那么棘手——孕妇突发脑梗，溶栓否？
2016-09-06 来源：医脉通 我要投稿
导读：由于孕期引起的诸多生理变化，如果孕妇发生脑梗，选择何种检查、要不要溶栓、如何进一步治疗都是棘手的问题。本文将以病例做引，对于面临这种情况时可能遇到的问题进行逐一解答。
作者：北京大学人民医院钟珊珊医生
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我们知道，怀孕期间孕妇身体会发生很多生理变化，其中很重要的一项为高凝状态，尤其在最后3个月及产后。孕期机体不仅可有凝血因子II、VII、VIII、IX、X、XII、XIII等增加，亦可出现抗凝血酶III、蛋白S、蛋白C等抵抗，导致了高凝状态。另外，纤维蛋白原等物质增加，可使D-dimer升高。虽然孕期卒中相对少见，但是孕期高凝状态明显增加了孕妇卒中的风险，相较于非怀孕女性，其卒中发生概率为3倍以上。
在目前所有的针对急性脑梗死患者进行的人重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓的临床试验中，怀孕被作为一项排除标准，而我们对于孕妇突发脑梗死能否进行溶栓治疗知之甚少。当前孕妇溶栓相关数据仅来源于病例或病例系列报道。因而，作为一个神经科医师，如碰到孕期妇女突发脑梗，必然是一个十分棘手的问题。
我们先来看一个病例：
一位G2P1的怀孕30周的妇女，早上10点时一切如常，10:50家人发现她摔倒在地上、说不出话、且右侧肢体不能活动。她立即被送到急诊，入院时查体发现她有双眼左侧凝视麻痹及严重的右侧肢体偏瘫。
初步看来，考虑该患者“急性脑梗死”可能性很大，那么问题来了：
1、首选的影像学检查是什么？做CT当然是最快的，但是有辐射怎么办？
2、从发病时间来看，该患者处于溶栓的时间窗内，那么她可以应用静脉rt-PA治疗么？
3、她可否进一步接受动脉内药物治疗么？
4、采取溶栓等措施，对胎儿会不会有影响？
5、她脑梗死最可能的机制是什么，如何治疗？
1. 孕期影像学检查选择
可以肯定的是，孕期一旦发生卒中，影像学检查是不可或缺的。总体而言，头MRI是最为推荐的检查方法。当磁场强度增至3T时，MRI对母体及胎儿并无相关致命性伤害。然而往往急诊MRI使用受限，虽然从时间上而言急诊CT较为可行，但我们都知道，CT存在辐射，很多人都会担心到辐射对于胎儿的影响而拒绝行CT等有辐射的检查。
不过，考虑到母体健康对于胎儿健康维持重要性，在溶栓这件分秒必争的大事上，辐射甚至造影剂对比增强等不能成为延迟成像、延迟诊断的理由。事实上，大部分诊断性影像检查的辐射水平远远低于引起致命性畸形的阈值。然而，并不是所有辐射效应都是剂量相关性的。
因此，对于任何一个卒中患者，如时间及设备等条件允许，应急行头MRI检查，如MRI检查困难，进行风险-获益分析，应充分考虑到急诊CT对于紧急治疗的重要性。在紧急情况下，进行适当的影像检查并指导治疗十分必要。
本例患者接受了头CT平扫，没有发现明确梗死或出血等病灶。
2. 孕期静脉t-PA治疗的安全性
孕期卒中可继发于脑静脉血栓形成，在生产或产后常见；而动脉栓塞或血栓形成也是孕期卒中原因，可在怀孕期间任何时候发生，其与孕期高凝状态、静脉淤血、显著的卵圆孔未闭等因素相关。
我们知道，静脉rt-PA溶栓时间窗为3h，而后美国卒中协会/美国心脏协会将治疗时间窗延长至4.5h。目前，仅有少量的孕期应用IV rt-PA治疗的数据，但数据显示其获益大于风险。
表1为接受了IV rt-PA治疗的患者。总体而言，目前仅有10例孕期卒中患者应用静脉阿替普酶（rt-PA药物）治疗的报道。在8例患者中胎儿结局良好，2例患者出现轻微的出血，而1例患者在行血管成形术时死亡。除1例患者外，其他母亲溶栓后卒中恢复良好。从目前的数据而言，孕期患者卒中应用rt-PA溶栓治疗总体比较安全。
因而，本例患者在充分知情同意情况下，接受了静脉rt-PA治疗。
虽总体上rt-PA相对安全，但其可能存在的风险不得不提。溶栓治疗可出现很多母体及胎儿不良事件，如早产、胎盘早剥、胎死宫内、产后大出血、以及潜在胎儿畸形可能。所以，一旦面临卒中孕妇，妇产科、新生儿科、神经科联合会诊十分必要，对胎儿及母体的评估，尽可能排除胎盘早剥、大出血等危险因素，能否溶栓治疗等应充分考虑到风险及获益，并充分与患者及家属沟通。
3. 孕期动脉内治疗（IA）的安全性
孕期接受IA治疗的妇女很少。考虑到近来应用IA治疗缺血性卒中的获益，如果满足条件孕妇可接受IA治疗。但手术过程中应充分监测生命体征，如出现异常及时调整/终止治疗。
本例患者接受了IA治疗，但在治疗过程中出现了她出现了心率减慢，考虑到继续IA治疗的风险高于获益，遂停止该治疗。
4. 溶栓药物对胎儿的潜在影响
rt-PA是一种大分子物质，其不能穿过胎盘进入宫内，因而在动物模型中未见相关引起胎儿畸形报道。然而，其确实可作用于胎盘，有引起早产、胎盘早剥、或死胎等可能。根据目前的研究可以看到，应用rt-PA治疗对于母体及胎儿相对安全。在临床应用中，应充分考虑到孕妇及胎儿等情况，结合风险-获益进行综合决策。
5. 本例患者孕期卒中发生机制及治疗
在住院患者中，大部分孕期或产褥期的缺血性卒中主要原因为心源性栓塞、先兆子痫或子痫（PEE）。出血性及缺血性卒中常见于孕期最后三月或产褥期，此为PEE最高发、高凝状态最为严重的时期。
本例患者有家族性高凝状态，但血常规、生化、超声心动图、下肢静脉超声、颈动脉超声等检查未能发现其卒中原因。患者出院后进入一个康复中心行康复训练，并予以低分子肝素治疗。2月后，她再次入院行剖腹产手术，顺利生产了一个重3033g的女婴。1年后该患者言语基本恢复，仅在表达较难句子时稍欠流利。她行走时有轻微右腿力弱，但是遗留右上肢严重的痉挛性瘫痪。
小结
总而言之，虽然目前相关数据较少，但仅有的数据提示孕期卒中应用rt-PA治疗对母体和胎儿相对较为安全，为我们临床上遇到类似棘手问题时提供依据。一旦遇到孕期卒中患者，应结合妇产科、新生儿科、神经科会诊意见，对胎儿及母体健康进行行评估，并充分与患者及家属沟通后告知其风险及获益，而决定是否溶栓治疗。
参考文献：
1． O'Neal MA. Neurology of Pregnancy: A Case-Oriented Review [J]. Neurologic Clinics, 2016,34(3):717-731.
2． Tassi R, Acampa M, Marotta G, Cioni S, Guideri F, Rossi S, Cerase A, Martini G. Systemic thrombolysis for stroke in pregnancy[J]. American Journal of Emergency Medicine, 2013,31(2):441-448.
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